Согласие пациента на обработку персональных данных

Согласие пациента на обработку персональных данных

                                         

Я, ФИО, xx.xx.xxxx дата рождения, именуемый в дальнейшем «Субъект персональных данных» подтверждаю свое согласие ГАУЗ "РКПД", далее «Оператор», обработку персональных данных, приведенных в пункте 2 настоящего согласия, на следующих условиях:

1. Цель обработки персональных данных: в соответствии с требованиями ст.ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оформления договорных отношений с пациентом при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации. Законодательство Российской Федерации в области персональных данных основывается на Конституции Российской Федерации и международных договорах Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных Федеральных законов.

                                                               

2. Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие: фамилия, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа удостоверения личности, место работы (учебы), должность, социальное положение, реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, результаты исследований, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами.

                                                               

3. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) в Министерство здравоохранения Республики Татарстан (местонахождение: 420012, г. Казань, ул.Бутлерова, д.40/11) для последующей передачи им в Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (местонахождение: 420097, г.Казань, ул.Ветеринарная, д.6) моих персональных данных и иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

                                                               

4. Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено Федеральным законодательством.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ГАУЗ «РКПД» письменного заявления об отзыве согласия.

Данные об операторе персональных данных:

Наименование организации

ГАУЗ "РКПД"

Адрес оператора

420110, Татарстан Респ, г Казань, пр-кт Победы, зд. 69Б

                               

Субъект персональных данных:

Фамилия, имя, отчество

ФИО

Адрес

 

Паспортные данные

СНИЛС:

                                                           

Дата согласия:
xx.xx.xxxx

                                             
               

 

 
             

(подпись)

 

(ФИО)

 

 

Последнее обновление: 9 февраля 2023 г., 13:48

Все материалы сайта доступны по лицензии:
Creative Commons Attribution 4.0 International